Tio Dwi Ardhana_5025201099_Quiz1_PWEB_C
Berikut Merupakan Tampilan Awal Formulir Untuk Quiz kali ini :
Untuk Souce Code sendiri dapat dilihat di bawah ini:
form.html :
<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
<meta charset="UTF-8">
<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge">
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1.0">
<link rel="stylesheet" href="style.css" />
<title>Tio Dwi Ardhana - Quiz 1</title>
</head>
<body>
<form action="sukses.php" method="GET">
<h1 align="center">Formulir Pendaftaran Pasien Baru</h1>
<h3 align="left">PERHATIAN : HARAP MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS</h3>
<h3 align="left">1. Identitas Pasien</h3>
<label>NAMA PASIEN</label>
<input name="nama_pasien" type="text">
<label>TEMPAT LAHIR</label>
<input name="tempat_lahir" type="text">
<label>TANGGAL LAHIR</label>
<input name="tanggal_lahir" type="text">
<label>JENIS KELAMIN</label>
<input name="jenis_kelamin" type="text">
<label>ALAMAT</label>
<input name="alamat" type="text">
<label>PROVINSI</label>
<input name="provinsi" type="text">
<label>KECAMATAN</label>
<input name="kecamatan" type="text">
<label>Kelurahan/Desa</label>
<input name="kelurahan" type="text">
<label>NO.TEL/HP</label>
<input name="nomor_telepon" type="text">
<label>KODE POS</label>
<input name="kode_pos" type="text">
<label>AGAMA</label>
<select class="mb-3" name="agama" type="text">
<option value="islam">1. Islam</option>
<option value="kristen">2. Kristen</option>
<option value="hindu">3. Hindu</option>
<option value="buddha">4. Buddha</option>
<option value="konghucu">5. Konghucu</option>
<option value="katolik">6. Katolik</option>
</select>
<p style="font-style: italic;">Ket : Pilih salah satu</p>
<label>Pendidikan Terakhir</label>
<input name="pendidikan_terakhir" type="text">
<label>Pekerjaan</label>
<input name="pekerjaan" type="text">
<h3 align="left">2. Penanggung Jawab Pasien</h3>
<label>Hubungan Dengan Pasien</label>
<select class="mb-3" name="hubungan_dengan_pasien" type="text">
<option value="islam">1. Suami</option>
<option value="kristen">2. Istri</option>
<option value="hindu">3. Ayah</option>
<option value="buddha">4. Ibu</option>
<option value="konghucu">5. Wali</option>
<option value="katolik">6. Kerabat</option>
</select>
<p style="font-style: italic;">Ket : Pilih salah satu</p>
<label>Nama Penanggung Jawab</label>
<input name="nama_penanggung_jawab" type="text">
<label>Pendidikan P.Jawab</label>
<input name="pendidikan_p_jawab" type="text">
<label>Pekerjaan P.Jawab</label>
<input name="pekerjaan_p_jawab" type="text">
<label>UPLOAD TANDA TANGAN</label>
<input name="upload_tanda_tangan" type="file">
<button>Daftar</button>
</form>
<script src="script.js"></script>
</body>
</html>
style.css :
body {
margin: 0;
padding: 0;
}
* {
box-sizing: border-box;
}
form {
padding: 1em;
background: #6c1adf;
border: 1px solid #c1c1c1;
margin-top: 2rem;
max-width: 1500px;
margin-left: 2rem;
margin-right: 2rem;
margin-bottom: 2rem;
padding: 1em;
}
form input {
margin-bottom: 2rem;
background: #fff;
border: 2px solid #9c9c9c;
}
form button {
background: lightgrey;
padding: 0.7em;
border: 0;
}
form button:hover {
background: green;
color: white;
}
form span a{
background: lightblue;
padding: 0.7em;
border: 0;
text-decoration: none;
color: black;
text-align: center;
}
form span a:hover {
background: rgb(63, 210, 154);
color: rgba(222, 209, 209, 0.67);
}
label {
text-align: left;
display: block;
padding: 0.5em 1.5em 0em 0;
}
input {
width: 100%;
padding: 0.7em;
margin-bottom: 0.5rem;
}
input:focus {
outline: 3px solid green;
}
select {
width: 100%;
padding: 0.7em;
margin-bottom: 0.5rem;
}
select:focus {
outline: 3px solid green;
}
@media (min-width: 400px) {
form {
overflow: hidden;
}
label {
float: left;
width: 200px;
}
input {
float: left;
width: calc(100% - 200px);
}
select {
float: left;
width: calc(100% - 200px);
}
button {
float: right;
width: calc(100% - 200px);
}
}
script.js :
Comments
Post a Comment